288、少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。（《伤寒论》第319条）。

作者：蒋远东

本篇第284条讲：少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也；而今少阴病，下利六七日，阴阳必定俱虚，从而导致格拒，而出现热则自热，寒则自寒的这种局面；少阴病下利六七日是寒则自寒，其人咳而呕渴，心烦，不得眠者是肾阳外越所致，是热则自热也，此属阴阳决离。

少阴病，下利六七日是少阴、阴盛所致，咳而呕渴，心烦，不得眠则是肾阳虚衰，阳气外越的表现。因为，手少阴心经和足少阴肾经是通过心系连接的，手少阴心经的直行脉是从心系上行至肺，从腋下至小指末端的，而足少阴肾经的直行主脉又是通过肝、膈，进入肺中的，沿喉咙夹舌根旁。当肾阳外越的时候，其热即会归于手少阴心经而上冲，此即同气相求也；当其上冲之气、冲于肺的时候则咳，冲于咽喉的时候则呕，以其属热，所以而渴，其热上冲于心则烦而不得眠也。

这是肾阴与肾阳决裂的表现，要想把外越的肾阳拉回肾中，叶天士在《温热论》中讲：通阳不在于温而在利小便；用利小便的办法即可以把外越的肾阳拉回肾中。因为，导致肾阳外越的主要原因是：伤寒的寒邪入侵了少阴，使肾阴的阴盛而利，阳衰而越；此理本同于阳浮而阴弱，阳浮则热自发，阴弱者汗自出也。

猪苓汤本为利水之品，猪苓汤中的猪苓能利肾水，茯苓能利中焦之水，泽泻能利下焦之水，而滑石则能六腑之燥结，它们所利是这些所谓的水实际上是侵入体内的寒湿，而阿胶则能排除体内的寒湿，并能培植和滋养新的阴液，以生新血，所以猪苓汤主之。

胡希恕讲，猪苓汤加生薏苡仁主泌尿系统感染的效果非常好，特别是炎症比较严重的时候，加不到一钱的大黄，效果会更好，如果有尿结石，加不到一钱的大黄，效果也会更好，这其中所用大黄都没有超过一钱。